Informationsbogen

Kursinfo

Vor- und Nachname

Straße und Hausnummer

PLZ und Wohnort

Krankenkasse

Besonderheiten während der SWS

Handynummer

Email:

Geburt

Spontan

Sectio

Name und Geburtsdatum deines Babys

Hast du die Rückbildung bereits abgeschlossen?

Ja

Nein, die Rückbildung ist vor Kursbeginn beendet

Nein, die Rückbildung endet während des Kurses

Nein, mache keine Rückbildung

Kontrollbesuch beim Frauenarzt gemacht?

Ja

Nein

Beckenbodengefühl?

Mir fällt nichts auf

Ab und zu unsicher (z. B.: Ziehen, Druck, Harnabgang)

Vorherige Geburten (Name und Termin)

Besonderheiten nach der SWS

Krankheiten & Einschränkungen

Sport vor SWS

Tragehilfe vorhanden

Ja

Nein

Name der Tragehilfe

Kannst du deine Tragehilfe selbstständig anlegen?

Ja

Nein

Kurze Trageanpassung, durch die Trageberaterin gewünscht

Ja

Nein

Wie bist du auf mich aufmerksam geworden?

Wünsche an das Training

AGB akzeptiert

Mitteilung